博兴优配 “大三甲基建潮”渐退，县医院“夹缝生存”窘境待破

近年来，多地有公立医院在财政投入和医疗服务收入“双增长”的背景下博兴优配，依然出现了“收不抵支”，这背后的一个关键原因就是规模扩张——当城市公立医院分院区建设过多时，不仅经济效益可能不及预期，还会虹吸大量县域地区的基础病、常见病患者。

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》中提出，以公益性为导向深化公立医院编制、服务价格、薪酬制度、综合监管改革，加强县区、基层医疗机构运行保障。

在多名受访专家、医院管理者和地方卫健官员看来，健全公立医院补偿机制是公立医院实现其“公益性”定位的核心和关键。尽管新医改以来中国公立医院财政补助收入占总收入的比重整体上升，但占比仍偏低。为缓解公立医院运营压力，持续增加财政投入、优化公立医院财政经费投入机制、严控公立医院无序扩张，是政府办医的应有之义。

与此同时，在公立医院“自付盈亏”的背景下，如何更好发挥医疗服务价格的杠杆作用，并通过医保支付的激励约束机制，共同形成新的公立医院补偿格局，让城市和县域、高层级医院与基层卫生机构的激励“同向”，切实推进分级诊疗，也是“十五五”期间医改工作需要进一步回应的问题。

“基建潮”后财政投入转向

公立医院收入来源主要有二：财政拨款补助、事业收入，后者以医疗收入为主。

根据国家卫健委今年发布的《2023中国卫生健康统计年鉴》数据， 2022年公立医院财政补助收入占比为12.92%，较最高点2020年降低了3个百分点。同期，在三级公立医院的平均收入中，财政拨款收入在医院总收入占比约11.9%，医疗收入在医院总收入中占比约84.1%。

换言之，当公立医院依然需要不断增加业务量来维持运行，可能诱发“过度医疗”，进而与公立医院“公益性”目标相背离。

今年年初，全国多省份在地方“两会”期间就已作出承诺，尽管财政要过“紧日子”，但仍会加大医疗卫生等民生重点领域刚性支出。这一点在多地后续披露的2025年地方财政预算中也得到印证。

此外，长期以来，财政对公立医院的定额补偿通常是依据编制床位数或者编制人员数。有学者认为这“不仅没有反映实际亏损情况，而且易导致医院盲目扩张，违背了公益性要求”。

国家卫健委医政司今年3月在最新一期三级公立医院绩效监测分析通报中曾明确，为“深化以公益性为导向的公立医院改革”，将指导公立医院加强经济运行管理，严控超规划无序扩张。

但一个不可否认的事实是，在公立医院“一院多区”模式扩张下，公立医院尤其是城市三级公立医院的总体床位规模再次上了一个台阶。

在复旦大学医院管理研究所2024年发布的《2022年度中国医院综合排行榜》中，排名前十的医院里，各医院的分院区数量在1~8个不等，平均每家医院有3~6个分院区。《2024年国民经济和社会发展统计公报》显示，截至2024年年末，我国医疗卫生机构床位1037万张，其中医院818万张，乡镇卫生院151万张。目前，我国每千人口医疗卫生机构床位数已超过7张，是欧美多国的2~3倍。

数据来源：国家统计局

三级医院“基建潮”背后，内外部原因兼有。一种业界观点认为，建设分院区既可以促进优质资源扩容下沉博兴优配，又能维持医院自身在医疗领域的领先地位，此外还可以发挥规模效应。

华中科技大学同济医学院研究人员去年在《中国卫生事业管理》上发表的一篇研究文章揭示了医院规模扩张背后的内生动力：从2012～2021年中国公立医院的收支情况来看，近十年，公立医院总收入和总费用增长的绝对值相差不大，增长速度和幅度也基本持平，说明在此期间公立医院的经济效益并未得到显著提升。与之相对的是，中国公立医院的资产负债率一直居高不下，以至达到49.2%~49.3%，远超“35%以内”的合理区间。而建设分院区，一定程度上可以帮助医院达到提升经济效益、防范经营风险。

不过，随着上一轮建设期接近尾声，医院主动扩张的意愿有所弱化。

一些公立医院逐渐意识到，规模扩张对于医院经济效益具有两面性。相较于固定资产投资和运营成本的显著增加，医院的整体收入和专科能力能否得到明显改善，难以一概而论。相反，优质医疗资源摊薄、院区间服务质量差异大等问题却逐渐显露。

更多地方一线调研证据也显示，当“大三甲”们纷纷开设分院并在缺乏区域统筹规划下，开展优质医疗资源扩容，医院医疗行为可能发生改变，不少医院的住院服务量和住院费用开始出现不合理增长。

于是，监管侧开始注重政府宏观调控作用，以更加严格的标准控制公立医院扩张。2025年全国卫生健康工作会议提出，“加减并举稳定公立三级医院医疗床位规模，优化调整二级公立医院功能定位，推进落实公立医院财政补助政策”。

今年，各地财政深化零基预算改革，要求所有支出项目重新证明其合理性和优先性，部分地区财力吃紧，进一步从源头上为公立医院“基建潮”按下终止键。一些地区财政对公立医院的投入逐渐从“补基建”转向“补运营”“补能力短板”。

10月中旬，安徽省财政厅、省卫健委联合印发《安徽省省属公立医院财政经费核拨机制改革实施方案（试行）》。其中明确，自2026年起，优化完善省属公立医院预算管理制度，打破原有按床位固定分配模式，构建以绩效为导向的财政经费核拨机制，考核体系会重点关注医院医疗服务能力提升、资金利用效益和债务规模控制等目标完成情况，财政补助最终将按照综合考核结果进行资金分配。

但这种“干得越多且越好，就能拿得越多”的补偿方案，是否又造成背离公立医院“公益性”定位的另一倾向——盲目逐利、过分“冲量”？

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受第一财经采访时认为，“关键在于绩效指标如何定”。取消传统的、“按床位补贴”的公立医院财政经费投入模式，有利于避免公立医院粗放式规模扩张，财政资金浪费，整体上是一种进步。但“按绩效补贴”还需兼顾服务数量、质量和难度，科学制定公立医院考核指标体系，引导公立医院加大对人才、专科、科研等核心竞争要素的投入，加强成本控制。

强化县医院运行保障

在缩小城乡医疗资源差距、促进分级诊疗的过程中，县级公立医院不仅是体现医疗卫生事业公益性的重要主体，也是医疗卫生服务体系承上启下的关键枢纽。

但在多名受访人士看来，县级公立医院运营保障正面临着“比上不足，比下亦不足”的发展窘境——一方面，大量住院和门诊患者被城市医院虹吸，医疗收入得不到保障；另一方面，财政补贴不如财政全额拨款的县域基层医疗卫生机构（乡镇卫生院和村卫生室）。

城市医院的虹吸现象与上一轮城市三级医院大规模举建分院区以及当前的医保报销政策，均存在一定关联。某县卫健局副局长温文（化名）解释说，在城市公立医院大规模建设和发展分院区，这些分院区往往还选址于医疗资源较薄弱的边远地区或城市新区的背景下，城市医疗资源对于县域医保参保人而言更可得。同时，根据当前的医保政策，县域三级医院和城市三级医院属于同级别医院，报销比例相同。患者“用脚投票”，常见病患者也有可能直接流入城市医院看病问诊。

“目前，10%的异地就医患者，花了住院医保的40%。”温文表示，在医保支付方式改革中，当异地就医患者占据了大量医保基金，当地DRG总额预算资金就会缩水，县级医院通过医疗服务可获得的资金“总盘子”也随之减少。在“以收定支”要求下，县域医院运营难免受到冲击。与此同时，大量手术病人的流失，也会导致县域医院医疗服务不饱和、医疗服务能力难以提升，床位、设备等闲置，医疗收入进一步下滑。此外，如果区域医保基金出现年度亏损，在紧密型医共体“财务和医保统一管理”的背景下，县级医院作为牵头单位，受到的冲击更大。

所以，在温文看来，更好发挥医保资金杠杆作用，通过有效的医保差额补偿机制，统筹推动城乡分级诊疗，是推动县级公立医院发展的关键。

相较于收入端的不足甚至下滑，县级医院的支出压力却因为承接更多“优质医疗资源扩容和下沉”的任务，而出现增长。浙江某县三级公立医院财务总监陈兵（化名）以人员经费支出举例说，一方面，为了留住人才，城市医院专家在“下沉”期间的诊疗费会与他们在下沉前相当，这笔费用由县医院承担；另一方面，对于本院医生，无论是去往上级医院规培、进修，还是下沉到乡镇卫生院工作，尽管无法给本院带来业务收入，但其薪资仍由本院发放。

此外，多地受访县级医院院长坦言，由于紧密型医共体内部结余资金不足，从村医培训到远程诊疗、巡回医疗到慢病管理等多项医疗和公共卫生服务工作的开展，县级医院当前“无偿承担”“只能寄希望于人群健康改善的远期效益”。

但也要看到，相关支持政策在路上。

“十五五”规划建议中明确提出，“加强县区、基层医疗机构运行保障”。

另据近日出版发行的《党的二十届四中全会〈建议〉学习辅导百问》一书，未来五年里，这一医改工作有望从四个方面发力：

第一，研究细化中央与地方财政事权和支出责任，完善财政支持政策。

第二，推动逐步加大政府对县区、基层医疗机构投入力度。对县区公立医院，加大落实基本建设和设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担的公共卫生任务补助等投入力度。

第三，逐步推进实施适当比例或形式的人员经费补助。落实投资于物和投资于人紧密结合，对符合规划的县区公立医院和基层医疗机构在编人员给予一定比例基本工资财政补助并逐步提高；加强医务人员能力提升、人才培训培养经费支持。

第四，研究对社会需要、收费能力较低的医疗机构和薄弱科室给予经费补助。如精神卫生、儿科、产科、感染、急诊、病理、中医、全科、康复、安宁疗护等服务，公益属性强，群众需求量大，投入人力和资源较多，但是医疗服务收费大多难以覆盖成本支出，需要从维护公益性角度研究给予基本运行补助经费。

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